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2015年12月13日

三商美邦,拒賠日間住院10.4萬(含判決結果更新)



北市許男向《蘋果》投訴,他向三商美邦人壽投保醫療險近20年,去年因精神疾病到台大醫院日間住院16天,申請保險理賠10萬4000元,三商美邦認為許男白天就醫晚上回家,不算住院拒賠,雙方對簿公堂,台北地院依金融消費評議中心評議,認定許男符合保約住院定義,日前判三商美邦敗訴。三商美邦已放棄上訴。

許男任職三商美邦人壽業務員17年,前年離職,他2001年起受精神官能症、重度憂鬱症所苦,在醫師同意下日間住院治療,夜間返家休養,他向三商美邦申請醫療險住院理賠,三商美邦雖理賠部分保險金,但對日間住院屬住院有意見,他為此4度與其打官司,2件敗訴。

去年1月,許男又因重度憂鬱到台大日間住院16天,再以保單約定每日住院理賠6500元計算,向三商美邦申請理賠10萬4000元,三商美邦卻認為許男日間留院非住院拒賠,他改請求金評中心評議。

金評中心認為該保單險種住院定義,需同時符合「經醫師診斷需住院」、「辦理住院手續」與「實際在院治療」3要件,許男到台大日間住院符合3要件,今年7月評議三商美邦應理賠,三商美邦訴請北院判決評議無效。

北院認為金評中心依法評議,除非違法或違背公序良俗,否則不宜過度介入,既許男到台大「日間住院」符保約住院要件,即維持評議,判三商美邦敗訴

三商美邦昨稱,許男年繳醫療險保費1萬8286元,近5年平均每年留院逾150天,已獲理賠逾480萬元,且高院先前兩度判三商美邦免賠定讞。三商美邦強調,本件已加計利息匯款給許男,不會上訴。

據了解,高院2度判許男敗訴,是考量許男日間住院天數長,住院時還外出拉保險,且當年雙方訂約時,國內並無日間留院醫療服務,認定當初設計未考量此類住院。

同類型狀況勞保有納入給付,健保署解釋,日間留院等同日間住院,較常用在輕症精神病患,白天到院治療,晚上回家,醫院會依病情提供輔導等。勞保局表示,勞工保險「普通傷病給付」中,有將日間住院納入給付項目

新聞資料來源:蘋果新聞

下方為105/3/24更新

判決逆轉!「日間住院」非住院 保險公司免賠

許姓男子多年前向三商美邦人壽投保「團體新住院醫療日額型保險」「常春住院醫療保險附約」「日額型住院醫療終身健康保險附約」。許男後來被台大醫院診斷患憂鬱症,他遵從醫囑從2012年1月30日至同年9月7日,在台大醫院精神部日間病房接受住院治療,住院及出席日數共計156日。

許男向三商美邦申請給付保險金122萬多元,但三商美邦以「日間住院」不符合保險契約「住院」的定義為由,僅給付35萬多元。許男認為三商美邦欠他86萬多元未給付,因此提起民事告訴。

新北地方法院一審認定許男有理,判三商美邦敗訴,要付86萬多元,三商美邦不服,上訴高等法院。高院審理後,推翻原審判決,同意三商美邦的主張,認為日間留院性質為門診,並非住院,最後判決許男敗訴定讞,三商美邦不用賠

新聞資料來源:壹週刊

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