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2016年5月1日

實支實付醫療險-各家保險公司條款探討


實支實付醫療險條款探討 比較
前言:
❶本文為目前市面上常見實支實付醫療險條款研討,內容艱澀,適合閱讀對象為已有保險相關概念者及非常想了解保單條款者。
❷本文不討論任何融通理賠的狀況,在條款中若未能明確指明可以理賠,則一律視為不能理賠。
❸本文各項條款均節錄自各家官方條款,欲察看完整條款請洽各保險公司官網,或來信連絡站長索取。
❹本文不涉及商品推薦,內容為站長個人看法,僅供參考之用,若有意思表示不清楚之處均以官方條款為準;若有任何錯誤之處,敬請來信告知,將立即修正。


富邦人壽NHR1新綜合住院醫療保險附約
❶門診手術費不在理賠範圍內。
❷門診手術衍生之其他醫療費用不在理賠範圍內。
❸住院醫療費用保險金為條列式寫法,沒列出來的就不在理賠範圍內。
❹申請實支實付理賠時需提供正本醫療收據。

【住院醫療費用保險金之給付】
第十二條 被保險人因本附約第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用,按其投保單位(詳附表一)依下列各款約定給付住院醫療保險金。

四、「住院醫療費用保險金」:本公司按全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付,但以本附約約定的每次「住院醫療費用保險金」為最高限額。
1.指定醫師。
2.醫師指示用藥。
3.血液(非緊急傷病必要之輸血)。
4.掛號費及證明文件。
5.來往醫院之救護車費。
6.下列超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
a.醫師診查費(含會診費)。
b.手術室、治療室及其設備的使用。
c.主治醫師對症處方的藥品。
d.敷料、外科用夾板及石膏整形。
e.化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。
f.對症所必要的物理治療。
g.麻醉劑、氧氣的使用。
h X 光檢查。
i.靜脈輸注費及其藥液。
j.因急救經醫師診斷認為必要輸血之血液或血漿的輸注費。
k.義眼。但對同一隻眼,本公司對於本附約以給付一次為限,其給付金額不得超過本附約約定的「每日病房費用保險金」的十倍。
l.義肢。但對同一手或同一足,本公司對於本附約以給付一次為限,每一手或每一足給付金額不得超過本附約約定的「每日病房費用保險金」的十倍。

五、「手術費用保險金」:本公司按全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但以不超過本附約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」(附表二)中所載各項百分率所得之數額為限。被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按手術名稱及附表二中所載百分率最高一項計算。被保險人所接受的手術,若不在附表二所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

遠雄人壽RSL真安心醫療保險附約(103)
❶門診手術費在理賠範圍內。
❷門診手術衍生之其他醫療費用不在理賠範圍內。
❸申請實支實付理賠時需提供正本醫療收據。

第十二條【醫療費用保險金的給付 醫療費用保險金的給付】
被保險人因第十一條約定且具有醫療費用收據正本及明細表時,本公司依其住院期間實際支付的醫療費用,按下列各項約定給付保險金。

三、住院醫療費用保險金:
本公司給付被保險人住院期間所實際支付的下列費用,以本附約約定的「住院醫療費用保險金」為最高限額。
(一)醫師診察費。
(二)醫師指定用藥。
(三)血液(非緊急傷病必要之輸血)。
(四)掛號費及證明文件。
(五)來往醫院之救護車費。
(六)化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。
(七)敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。
(八)物理治療。
(九)麻醉劑、氧氣及其應用。
(十)靜脈輸注費及其藥液。
(十一)X光檢查,及放射性治療。
(十二)因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需
(十三)超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括特別護士之護理費。

四、手術費用保險金:本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以附表(手術項目及費用表)中所載各項百分率所得之數額為限。被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按附表(手術項目及費用表)中所載百分率最高一項計算。

被保險人所接受的手術,若不在附表(手術項目及費用表)所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

被保險人於本附約有效期間內,因疾病或傷害,或因而所引起之併發症於醫院接受外科手術而未住院時,本公司仍依第一項第四款「手術費用保險金」之規定給付


遠雄人壽RJ1康富醫療健康保險附約
❶門診手術費在理賠範圍內。
❷門診手術衍生之其他醫療費用在理賠範圍內。
❸針對手術的名詞定義較同業實支實付醫療險嚴苛,僅限全民健康保險中列舉之手術,其他醫療處置無協議空間。

第十一條【住院醫療費用保險金之給付 住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:
一、醫師診察費。
二、醫師指定用藥。
三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
四、掛號費及證明文件。
五、來往醫院之救護車費。
六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。
七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。
八、物理治療。
九、麻醉劑、氧氣及其應用。
十、靜脈輸注費及其藥液。
十一、X光檢查,及放射性治療。
十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。
十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。

第十二條【手術費用保險金之給付 手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。

第二條【名詞定義】
七、「手術」:係指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。


全球人壽XHR醫療費用健康保險附約
❶門診手術費在理賠範圍內。
❷門診手術衍生之其他醫療費用在理賠範圍內。

第七條【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,本公司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其每次住院最高給付金額不得超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃之「住院醫療費用保險金限額」。
一、醫師指示用藥及處方藥。
二、血液。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用

第八條【手術費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,本公司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但以不超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃之「每次手術費用保險金限額」乘以「外科手術名稱及費用表」中各項百分率所得之數額為限。

被保險人所接受的手術,若不在附表「外科手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。


台灣人壽HNRB新住院醫療保險附約
❶門診手術費在理賠範圍內。
❷門診手術衍生之其他醫療費用在理賠範圍內。
❸在條款中特別註明「手術」不包含牙齒手術,即便是牙周病所致手術仍不在理賠範圍內;限意外所致事故才在理賠範圍內。

第五條 【住院醫療費用保險金之給付】 
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療 時,本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生,且依全民健康保險規定其 保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師診查費及會診費。 
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。 
四、掛號費及證明文件。 
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。 

第六條 【外科手術費用保險金之給付】 
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時,本公司按 被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自 行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但每次各項外科手術費用以不超過其投 保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所 得之數額為限。 

被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次 手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按手術名稱及費用表中所載百分率最高一 項計算。 被保險人所接受的手術,若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保 險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。 

【名詞定義】
「門診外科手術」,係指被保險人於門診時所接受之外科手術治療,但不包括牙齒手術

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